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Premiumtext: Psychosen Affektive Störungen/ Psychosen und Schizophrenie

Inhaltsangabe

1. Definition der Psychose

2. Einteilung

2.1 Exogene Psychosen
2.2 Endogene Psychosen
2.3 Experimentelle Psychosen

3. Abgrenzung der Psychosen von den Neurosen

4. Definition des Wahns

5. Definition der Halluzination

6. Die endogenen psychotischen Störungen

6.1 Die affektiven Störungen oder affektiven Psychosen
6.1.1 Major Depression oder die endogene Depression
6.1.2 Die manische Episode oder die Manie
6.1.3 Bipolare Störung oder Bipolare Psychose (Zyklothymie)

6.2 Die Schizophrenie
6.2.1 Symptomatik

7. Die Psychodynamik der psychotischen Störungen

8. Ätiologie u. Psychopathologie von schizophrenen Störungen

8.1 Erkenntnisse aus der Familienforschung
8.2 Forschungen aus der Lernpsychologie

9. Therapie von Psychosen

9.1 "Soteria" in Bern
9.2 Einzel-Psychotherapie
9.3 Gestalttherapie und Psychosen

10. Verwendete Literatur u. Quellen

1. Definition der Psychose

Definition der Psychose: (nach Pschyrembel 256. Auflage 1990) sog. Geisteskrankheit, synonym psychotische Störungen (DSM III); allgemeine Bezeichnung für psychische Störungen mit strukturellem Wandel des Erlebens.

2. Einteilung

2.1 Exogene Psychosen

Exogene Psychosen (synonym symptomatische organische, körperlich begründbare Psychosen): Sind auf Veränderungen des Zentralnervensystems zurückzuführen (z.B. Hirntumoren, Schädel-Hirn-Traumen, organisches Psychosyndrom), Intoxikationen (Alkoholpsychose, Korsakow-Psychose), Infektionen (Infektionspsychose), zerebro-vaskulärer (betrifft Blutgefäße im Gehirn) Insuffizienz oder Hirnatrophie.

Klin.: Leitsymptom sind Bewusstseinsstörungen; in unterschiedlicher Ausprägung können Ich-Erlebensstörungen, Gedächtnisstörungen, Denkstörungen, Wahn und Halluzination auftreten.

2.2 Endogene Psychosen

treten ohne erkennbare organische Ursache auf.

2.3 Experimentelle Psychosen

(synonym Modellpsychosen) können durch Psychotomimetika (z.B. Meskalin) hervorgerufen werden und sind i.d.R. reversibel.

Eine nicht allgemein anerkannte Untergruppe der endogenen Psychosen bildet die zykloide Randpsychose. Sie ist eine atypische Mischpsychose, bei der Symptome der Schizophrenie auftreten und die einen phasenhaften (zykloiden) Verlauf zeigt wie bei endogener Depression. Vorkommen als Motilitätspsychose (Störungen der Ausdrucks- und Reaktionsbewegungen), Angst-Glück-Psychose, Verwirrtheitspsychose (Denkstörungen stehen im Vordergrund).

3. Abgrenzung der Psychosen von den Neurosen

Lt. P. C. Kuiper sind Neurose und "Psychopathie" Formen einer erschwerten Adaption, Psychosen hingegen sind Formen von Desadaption. Diese Desadaption macht sich v.a. im Bereich der Ich-Funktionen bemerkbar: ,,Störungen der Wahrnehmungsfunktionen und des Bewusstseins bestimmen das Bild bei den Psychosen,...die Einheit geht verloren, die Anpassung an die Umwelt wird nicht nur erschwert, sondern unmöglich. Unmöglich oftmals in einem Ausmaß, dass der Patient sich in seiner gewohnten Umwelt nicht mehr behaupten kann. Die Funktion der Realitätsprüfung versagt, die Unterscheidung der realen Welt von der inneren Welt, wie sie auf Grund eigener Wünsche und Ängste entworfen wird, gelingt nicht mehr, d.h. Phantasie u. Realität werden nur noch ungenügend unterschieden, der Patient halluziniert; Wahnvorstellungen treten an die Stelle der Umweltwahrnehmungen. Viele Neurotiker und Psychopaten verkennen ebenfalls die Realität. Sie haben bei näherem Zusehen das, was Lampl-de Groot einen "Privatwahn" genannt hat. Die Wahnvorstellungen der Psychotiker sind aber mehr bewusst, sie äußern sich im Bereich des bewussten Erlebens, werden oft nicht verborgen gehalten und zeigen einen größeren Verlust des Realitätskontaktes. Störungen des Bewusstseins und der Wahrnehmungsfunktionen, Halluzinationen, verfließende Grenzen zwischen der wirklichen und der phantasierten Welt bilden die Kriterien für eine Psychose." Zitat aus ,,Die seelischen Krankheiten des Menschen – psychoanalytische Neurosenlehre" v. P.C. Kuiper.

Die sog. produktiven Symptome, die Wahnideen und die Halluzinationen) sollen hier an dieser Stelle näher vorgestellt werden:

4. Definition des Wahns

(nach Pschyrembel): Inhaltliche Denkstörung, die für den betroffenen Menschen subjektive Gewissheit besitzt, durch Erfahrung oder logische Argumentation nicht korrigierbar ist und i.d.R. von anderen nicht geteilt wird. Wahnideen können entweder ohne äußeren Anlass, aus Beobachtungen, die falsch interpretiert werden, als Erklärung von Halluzinationen oder als plötzliche Wahnidee prinzipiell bei jedem Menschen entstehen. Der Wahninhalt (sog. Wahnthema) ist kulturell und sozial bedingt und kann durch sog. Wahnarbeit mit Verbindungen und Beweisführungen u.U. bis zum Wahnsystem ausgestaltet werden, das eine zusammenhängende, scheinbar logische Struktur aufweist. Einteilung nach Wahninhalt in verschiedene Formen: z.B. Beziehungswahn, Größenwahn, Verfolgungswahn, Versündigungswahn...

5. Definition der Halluzination

sog. Trugwahrnehmung; Sinneswahrnehmung, bei der die Wahrnehmung kein reales Objekt hat und ein adäquater Sinnesreiz fehlt. Vorkommen auf allen Sinnesgebieten möglich. Akustische Halluzinationen sind am häufigsten (als Stimmen oder als Geräusche). Daneben gibt es olfaktorische (Geruchs-H.), gustatorische (Geschmacks-H.), optische, haptische (das Tastempf. betr., taktile H.), kinästhetische Halluzinationen (betr. Tiefensensibilität oder Sensomotorik). Halluzinationen können auch bei gesunden Menschen vorkommen, die im Zustand großer Spannung sind, z.B. bei Hunger und Angst.

Sowohl Wahn als auch Halluzinationen sind komplexere Geschehen als "nur" inhaltliche Denkstörung bzw. inhaltliche Wahrnehmungsstörung. Sie werden als Konfliktabwehr oder als Ausdruck und Folge einer inneren Vorstellungswelt gesehen.

6. Die endogenen psychotischen Störungen

Über ihre Ursachen wurde und wird viel geforscht. Heute hat man sich mehr oder weniger auf multifaktorielle Ursachen geeinigt. Man geht davon aus, dass bestimmte konstitutionelle Gegebenheiten vorhanden sind (die ererbt oder erworben wurden - womöglich schon intrauterin, deren Ursachen evtl. auch auf Stoffwechselstörungen oder Störungen der Neurotransmitter an den Synapsen im Gehirn zurückzuführen sind), die bewirken, dass ein Mensch auf bestimmte ungünstige Bedingungen (die ich bei den einzelnen Krankheitsbildern näher beschreiben möchte) mit einer psychotischen Erkrankung reagiert.

"Neurotiker und Gesunde können Unbewusstes und Bewusstes erfolgreich trennen. Psychotiker werden mit unbewusstem Material überschwemmt." (Fromm / Reich). Das Unbewusste drängt sich z.B. in Form von akustischen Halluzinationen auf (Stimmen geben z.B. "ungehörige" Befehle oder beschimpfen die Erkrankte / den Erkrankten). Dieses unbewusste Material ist nicht in die Persönlichkeit integriert, sondern vom "Ich" abgespalten. Es wird als etwas Fremdes, von außen Kommendes erlebt.

6.1 Die affektiven Störungen oder affektiven Psychosen

6.1.1 Major Depression oder die endogene Depression

Es handelt sich um eine Störung der Affektivität. Folgende Symptome kommen vor:

• Depressive Verstimmung, die anhält (bei Kindern und Adoleszenten eher reizbare Verstimmung).
• Im Unterschied zur neurotischen Depression ist der Beginn nicht langsam und schleichend, sondern die Depression beginnt eher plötzlich und ohne ersichtlichen Grund.
• Weitere Symptome sind autoaggressive Impulse und Suizidgefahr. Typisch ist ein Verlauf in Phasen.
• Weiterhin typisch sind ein Stimmungstief am Morgen ("der Tag liegt wie ein Berg vor mir") und eine Stimmungsaufhellung am Abend (beim sog. melancholischen Typus, bei dem die Kurven der einzelnen Phasen sehr "tief" gehen). Das Interesse an fast allen Aktivitäten ist deutlich vermindert. Die Antriebshemmungen können bis zum Stupor (Erstarrung) gesteigert sein.
• Die Körperwahrnehmung kann gestört sein (Devitalisierung).
• Es kann zu Essstörungen kommen, zu Diarrhoe, Schwitzen, Zittern. Schlafstörungen sind häufig (v.a. frühes Erwachen, beim melancholischen Typus) u. können verstanden werden als: "Ich darf nicht schlafen, sonst verliere ich die Kontrolle über mich od. als Abwehr von: "Ich muss jetzt unbedingt schlafen können."
• Exzessive Schuldanklagen und massives Schulderleben sind ebenfalls häufig.
• Es kann zu hypochondrischen Wahnideen, Krankheits-, Verarmungs- und / oder Versündigungswahn kommen.
• Hinter der Depression steht oft ein großes Maß an Angst, die aber keine Reaktion auf eine akute Gefahr ist, sondern das Leben selbst ist die Quelle der Angst und des Unwohlseins. Suizid erscheint als die logische Konsequenz.
• Die Depression kann dabei als eine narzisstische Störung verstanden werden. Die Mutter braucht das Kind, das sich in der Beziehung nicht spiegeln, sondern nur die Bedürfnisse der Mutter sehen kann. Das Selbstgefühl des Kindes wird zerstört. Es fühlt sich unwert: "Ich kann nichts, ich bin nichts."
• Die Depression vermeidet Trauer, die ein intensives, warmherziges Gefühl ist. In der Depression fühle ich nicht.
• Depressive Menschen stellen überhöhte Anforderungen an sich und andere. Sie neigen zu Perfektionismus. Im Umgang mit ihnen spielen Aggressionen eine große Rolle.
• Als Sonderformen gibt es die Periodische Depression (unregelmäßige depressive Phasen), die Inversionsdepression (im Klimakterium), die Wochenbettdepression ("Rosemaries Baby") oder Schwangerschaftsdepression.

(Literatur zu Depressionen: "Trauer u. Melancholie" von FREUD.)

6.1.2 Die manische Episode oder die Manie

Symptome:

• Die Stimmung ist anhaltend gehoben, euphorisch, expansiv, evtl. auch bedrückt und gereizt.
• Das Selbstwertgefühl ist gesteigert bis hin zu Größenideen. Das Schlafbedürfnis kann sehr reduziert sein.
• Der Antrieb ist meist gesteigert, und oft werden die Menschen sehr redselig. Denkstörungen treten auf in Form von Ideenflucht, Assoziationsreichtum (Gedankenjagen).
• Vegetative Störungen können auftreten, wie Tachykardie und Blutdruckanstieg. Die Vitalgefühle können verändert sein (z.B. gesteigertes oder herabgesetztes Hungergefühl).
• Evtl. Wahn (z.B. Größenwahn).
• Menschen in einer manischen Episode fallen meist schneller (u.v.a. unangenehmer) auf als Menschen in einer Depression. Sie geben beispielsweise unheimlich viel Geld aus, worunter dann unter Umständen die ganze Familie zu leiden hat.
• Inhaltlich kann die Manie mit ihren Größenphantasien (Phantasien von Grandiosität) als Gegenstück der Depression gesehen werden. Beide haben ihren Ursprung in einer schweren narzisstischen Kränkung. In Anlehnung an Alice Miller "Das Drama des begabten Kindes" sollen hier ich einige Merkmale aufgezählt werden, die beiden gemein sind:
  • Brüchigkeit der Selbstachtung
  • ein sehr hohes Ich-Ideal
  • ein starkes Maß an Perfektionismus
  • die Verleugnung verachteter Gefühle bei sich selbst
  • überwiegend narzisstische Objektbeziehungen
  • Abspaltung von nicht neutralisierten Aggressionen.
  • große Kränkbarkeit

6.1.3 Bipolare Störung oder Bipolare Psychose (Zyklothymie)

Es gibt sehr ausgeprägte regelmäßige Kurven mit depressiven Phasen und manischen Phasen.

Die Schizoaffektive Störung oder Psychose zeigt sowohl Symptome einer affektiven Störung als auch einer schizophrenen Störung!

6.2 Die Schizophrenie

Dieser Begriff wurde Anfang des Jahrhunderts von BLEULER geprägt. Er charakterisierte die Schizophrenie als Ausdruck eines aufgelockerten Assoziierens und einer gestörten Kategoriebildung. Schizophrenie ist durch ein Nebeneinander von gesunden und veränderten Empfindungen und Verhaltensweisen gekennzeichnet.

6.2.1 Symptomatik

Sog. Symptome 1. Ranges (Grundsymptome) sind:

• Wahn (am häufigsten Verfolgungswahn, damit eng verwandt Beziehungswahn und Vergiftungswahn, andere Wahnformen sind Bedeutungswahn, Eifersuchtswahn, Liebeswahn, Bedeutungswahn
• Akustische Halluzinationen in Form von kommentierenden Stimmen
• Leibhalluzinationen in Form von leiblichen Beeinflussungserlebnissen
• Schizophrene Ich-Störungen in Form von Gedankeneingebung, Gedankenentzug, Gedankenausbreitung, Willensbeeinflussung.

Symptome 2. Ranges (akzessorische Symptome), die dazukommen können:

• Halluzinationen der anderen Sinnesbereiche
• die übrigen akustischen Halluzinationen
• Koenästhesien (leibliche Missempfindungen)

Diese Symptome sind während der sog. floriden Phase (dem Schub) zu beobachten.

Daneben und in der sog. Residualphase (wenn die floride Phase abgeklungen ist) kann sich folgendes Bild ergeben:

• Inhaltliche Denkstörungen

• Formale Denkstörungen:

  Gedankenabriss, plötzliche Unterbrechungen eines Satzes, unübliches Zusammenfügen von Wörtern, Wortneubildungen (Neologismen), Begriffsverschiebungen von übertragenem Sinn zum Wortsinn oder durch Lockerung der Assoziation (so z.B., dass ein Patient einen Pfleger ablehnt weil dieser "Jauch" heißt. Jauch(e) stinkt und ist "schlecht".) Symbolhaftes und magisches Denken.

  Die Sätze können bizarr, absurd bis nicht verständlich klingen. Geordnetes und zerfahrenes Denken können in raschem Wechsel aufeinanderfolgen.

• Kognitive Störungen:

  Langsames Reagieren, starke Ablenkbarkeit, Störungen der selektiven Wahrnehmung.

  Inhaltliche Wahrnehmungsstörungen.

• Antriebsstörungen

  Mutismus (Stummheit), unbewegliches Verharren, Befehlsautomatie (Patient ist willenlos, kritiklos, ahmt nach), Echopraxie (Nachahmen von Bewegungen), Echolalie (Nachsprechen).

  Der eigene Anspruch wird durch fremde Impulse und durch mechanisches Wiederholen ersetzt.

• Psychomotorische Störungen:

  Unruhe und Erregung oder Sperrung der Erregung (Katatonie, die bis zum Stupor führen kann, der u.U. tödlich sein kann). Bewegungs- und Sprachstereotypien.

• Autismus:

  Ich-Versunkenheit mit Verlust der Realitätsbeziehungen, Passivität, Gefangensein im Wahnerleben, abwesend, isoliert.

  Schizophrene sehen sich oft im Brennpunkt der Ereignisse und beziehen alles auf sich.

• Ich Erlebensstörungen und Depersonalisation

• Affektstörungen:

  Gehobene Stimmungslage, die wie eine Karikatur wirken kann, depressive Verstimmung (situationsunabhängig), Instabilität der Stimmungslage. Angst ist häufig und kann unerträglich werden. Modulationsarmut, der Patient wirkt oft gleichgültig bis apathisch, "läppisch". Oft stimmen Wortinhalt und emotionale Beteiligung nicht zusammen. Manierismen.

• Die Fähigkeit zur Ambivalenz bzw. Ambivalenz auszuhalten ist meist nicht oder nur teilweise vorhanden. Es stehen oft vollkommen gegensätzliche Gefühle oder widersprüchliche Strebungen gleichzeitig nebeneinander.

• Häufig Vernachlässigung der Kleidung und der Körperpflege.

• Es kann zu Suizidalität kommen.

Alle diese Symptome müssen nicht alle und nicht alle gleichzeitig auftreten, d.h. bei einem Menschen kann sich der Schwerpunkt der Symptomatik verlagern. Je nach Schwerpunkt werden verschiedene Typen der Schizophrenie unterschieden:

• Paranoider Typus

  (od. paranoid-halluzinatorische Schizophrenie) Ein oder mehrere Wahnsysteme ist/ sind vorherrschend, namentlich der sog. Verfolgungswahn, während Denkzerfahrenheit, Lockerung der Assoziationen, starke Affektstörungen, Katatonie unauffällig sind bzw. wegfallen.

• Katatoner Typus

  Störungen der Willkürmotorik stehen im Vordergrund, sei es als katatoner Stupor, als katatoner Erregungszustand, katatoner Mutismus oder katatone Haltungsstereotypien, die von außen kaum oder gar nicht beeinflusst werden können.

• Desorganisierter Typus (nach DSM III R)

  Zerfahrenheit, auffallende Lockerung der Assoziationen oder erheblich desorganisiertes Verhalten. Flacher oder deutlich inadäquater Affekt. Diese Form entspricht in etwa der (etwas veralteten, aber häufig noch verwendeten) Bezeichnung der Schizophrenie der hebephrenen Form, die im Jugendalter beginnt mit starkem Leistungsabfall, blande verläuft (d.h. fast ohne Wahn und Halluzinationen, außer häufig religiösen Wahnvorstellungen).

Der Ausbruch der manifesten Schizophrenie kann allmählich verlaufen (oft wird nachträglich seltsames Verhalten od. Eigenbrötelei seit der Kindheit eruiert, oder es werden Prodromalsymptome beobachtet wie zunehmend ausgeprägte soziale Isolierung und Zurückgezogenheit). Man könnte sagen, dass die Schizophrenie dann manifest wird, wenn "die davon betroffenen Menschen beginnen, die Welt nach ihren Bedürfnissen zu ordnen."

Der Ausbruch der Schizophrenie kann auch sehr abrupt erscheinen. Die Krankheit verläuft in Etappen (Schüben), kann aber nach dem ersten Schub verschwinden (remittieren). Man spricht in solchen Fällen von einer kurzen reaktiven Psychose (Symptome weniger als 1 Monat, keine Prodromalsymptome), od. v. einer schizophrenieformen Störung (Symptome weniger als 6 Monate).

Sehr oft ist die Entwicklung aber fortschreitend. Sie kann zu Persönlichkeitsveränderungen und sozialer Desintegration führen. Weitaus die meisten der ständig hospitalisierten Menschen in der Psychiatrie haben die Diagnose Schizophrenie.

Weitere Sonderformen sind: Induzierte psychotische Störung = "Folie a` deux" und Psychotische Störung NNB mit ungewöhnlichen Merkmalen z.B. Wochenbettpsychose.

Das DSM III R (Internationales Kategoriensystem psychischer Erkrankungen) führt bei den psychotischen Störungen noch die Wahnhafte paranoide Störung auf, die es nicht zu den Schizophrenien zählt. Halluzinationen sind unauffällig bis gar nicht vorhanden. Das Verhalten erscheint, abgesehen vom Wahn, nicht auffallend seltsam und bizarr.

7. Die Psychodynamik der psychotischen Störungen

Für FREUD war die Psychose der Versuch einer Wunscherfüllung. Die Abwendung von der realen Außenwelt kam für ihn dadurch zustande, dass das Unbewusst - Verdrängte übermächtig wird oder die Realität zu leidvoll und deshalb unerträglich ist. Danach versuche das Ich des Psychotikers eine Rekonstruktion, es "erfinde" durch Wahnbildung, Halluzinationen und andere Symptome eine "neue Welt". Es handelt sich also bei der Symptombildung um eine Konflikt-Abwehr.

Die psychotische Symptomatik, v.a. Wahn und Halluzination, kann bspw. als intrapsychischer Ersatz für Objektbeziehung (zwischenmenschliche Beziehung) angesehen werden. So kann hinter einem paranoiden Wahn folgendes gesehen werden: wenn schon Nähe nicht möglich ist, dann wenigstens Verfolgung durch und damit "Beziehung" im weitesten Sinne mit einem Objekt. Das scheint immer noch erträglicher zu sein als völlige Beziehungslosigkeit.

Später entstand das Konzept der "Ich-defizient", was bedeutet, dass der psychotische Mensch unter einer konstitutionellen Ich-Schwäche leidet. Für JACOBSEN, MAHLER u.a. ist diese Ich-Schwäche durch die Störung der Beziehung zur ersten Bezugsperson (primäre Objektbeziehung) entstanden und besteht in einer mangelhaften Abgrenzung und ungenügend zusammenhängenden Strukturierung von "Selbst-" und "Objektrepräsentanzen" (was bin ich, was bist du, was kommt von innen, was von außen?). Der betroffene Mensch scheitert an den zwischenmenschlichen Beziehungen, spaltet und setzt andere spezifische Abwehrmechanismen ein (Projektion, Wahn, Halluzination). Er regrediert auf diese Weise in Belasungssituationen und schützt so das Ich vor Zerfall und Auflösung.

Zu den ersten traumatischen Erfahrungen scheinen immer weitere Verletzungen hinzuzukommen. Die einzelnen Entwicklungsschritte können nie vollständig gemacht werden, und unter den Belastungen kann das Individuum regredieren und damit eine symbiotische Beziehungsform rekonstruieren oder einen Ersatz dafür bereitstellen, Objektbindungen abzuwehren.

Eine besonders kritische Zeit ist die Frühadoleszenz (11. Bis 15. Lebensjahr), in der die Loslösung vom Elternhaus zum großen Thema wird.

Die Loslösungstendenzen (von den Eltern, die das Kind für sich braucht) und aufkommende Aggressivität werden bei schizoiden Menschen in Form von Schuldgefühlen von den vitalen Triebimpulsen abgetrennt, abgespalten und in Form von Projektionen nach außen verlagert. Ein Erlernen anderer stabiler Abwehrmechanismen gelingt nicht. Beim schizophrenen Menschen kann man auch sagen: die Individuation ist nicht geglückt.

Bei den affektiven Psychosen geht es um einen Konflikt zwischen Selbstwertigkeit und Objektwertigkeit.

Pathologische Lösungen: absolute Herrschaft des Über-Ich (Depression) oder Über-Bord-Werfen des Über-Ich und Herrschaft des Größen-Selbst (Manie). (Quelle: Mentoz

Bei den Schizophrenien geht es um einen Konflikt zwischen den selbstbezogenen (bei FREUD autophilen) und den objektbezogenen (heterophilen) Tendenzen.

Grund: Der Mensch wird dadurch, dass er nicht aktiv lieben kann (weil primäre Bezugspersonen abweisend oder gleichgültig sind) der Möglichkeit beraubt, den Gegensatz zwischen diesen beiden Tendenzen dialektisch zu überwinden. Es fehlt eine wichtige Quelle der Selbststabilisierung, Erweiterung und Differenzierung. Es gibt nur ein Entweder-oder, d.h. extremer narzisstischer Rückzug oder Auflösung der Grenzen und Verschmelzung mit dem Objekt. MENTZOS formuliert diese zentrale Frage so: "Wie kann ich die mir lebensnotwendige Nähe, Wärme des Objekts und die Identifikationsmöglichkeit mit ihm aufrechterhalten, zulassen und nutzen, ohne mein Selbst, meine Selbstidentität zu verlieren, ohne vom Objekt zerstört und verlassen, verworfen (oder nicht gesehen) zu werden?".

In der Praxis wird das Dilemma durch komplizierte Abwehr- und Kompensationsvorgänge und Kompromisse "gelöst". Diese "Lösungen", die als Symptome erscheinen, wirken im manifesten klinischen Bild als quasi-defiziente Ich-Funktionen. (Quelle: MENTZOS)

8. Ätiologie u. Psychopathologie von schizophrenen Störungen

8.1 Erkenntnisse aus der Familienforschung

In den Ursprungsfamilien schizophrener Menschen scheint oft ein gestörter Kommunikationsstil vorzuherrschen:

• Gespaltene Ehe (LIDZ u.a.): Eltern getrennt oder zerstritten, oder sehr egozentrisch und "klammern", oder das Kind wird zum Sündenbock.
• Aufhebung bzw. Verzerrung der Generationsschranken (LIDZ), z.B. verbündet sich ein Elternteil mit dem Kind und zieht es ins Vertrauen.
• Pseudo-Gemeinschaft (WYNNE u.a.)
• Widersprüchliche emotionale Botschaften an das Kind, double bind, "Beziehungsfalle", unlösbarer Zwiespalt mit mangelnder Identifikationsmöglichkeit. Entstehende Aggressionen erzeugen Schuldgefühle (BATESON).
• Die "Drei-Generationen-Theorie" (BOWEN). Danach sind die Großeltern relativ "reif", die Eltern teilweise unreif und das Kind sehr unreif durch Weitergabe der "Defizite" und deren Verstärkung in den entstehenden Milieus.
• Abnorme emotionale Bindungen einzelner Elternteile an das Kind wie Überfürsorglichkeit, aufdringliche Nähe, abrupte Distanz, Bevormundung und ängstliche Unsicherheit (SEARLES).

Von MATUSSEK und TRIEBEL wurden Familien in die Typen I - VI eingeteilt (Beispiele: Eltern zerstritten, symbiotische Umklammerung mit der Mutter; oder Mutter durchsetzungsfähig, Vater schwach, passiv). Den Familientypen ordneten sie bestimmte daraus resultierende Störungen zu.

8.2 Forschungen aus der Lernpsychologie

In Versuchen mit Menschen mit der Diagnose "Schizophrenie" wurde festgestellt, dass auf bestimmte gestellte Fragen, zu deren Lösungen divergentes Denken notwendig ist, mehr unrichtige Antworten gegeben wurden als von "Gesunden". Die Antworten waren meist nicht völlig falsch, sondern lose assoziiert mit den richtigen Antworten. Nach der Lerntheorie bildet sich durch Lernvorgänge eine Reaktionshierarchie heraus, die bei schizophrenen Menschen nicht besteht oder unter "Stress" leichter zusammenbricht als bei nicht-schizophrenen Menschen.

LILO SÜLLWOLD nennt auf Grund dieses und anderer Versuche zwei ihr auffallende Störungen schizophrener Menschen:

1. Den partiellen Verlust von Gewohnheitshierarchien (kognitives Gleiten, Response-Interferenz = assoziative Lockerung bei BLEULER)

2. Die Defizienz der Informationsaufnahme durch mangelnde selektive Filterung und zu geringe Aufnahmekapazität.

Nach SÜLLWOLD können wahnhafte Fehlinterpretationen Folge von beidem sein. Sie stellt die Frage, ob schon vor Manifestwerden der Schizophrenie ein abnormer Aufmerksamkeitsstil vorhanden sei und bejaht die Frage auch gleich. Den meisten Schizophrenien geht ihrzufolge eine Prodromalsymptomatik voran, die primär aus spezifischen Störungen der Wahrnehmung und des Erkennens bestehen. Zusammen mit HUBER hat sie einen ganzen Katalog der "Minussymptomatik" zusammengestellt. Sie gehen von Beschwerdeschilderungen schizophren erkrankter Menschen aus; z.B.: "Ich kann mich nicht mehr richtig freuen"; oder "Ich kann nicht etwas denken und gleichzeitig mitbekommen was um mich herum ist."

9. Therapie von Psychosen

In aller Regel werden Psychopharmaka verabreicht:

• Antidepressiva (starke Nebenwirkungen. Wirken antriebssteigernd oder dämpfend), oft in Verbindung mit Neuroleptika (schwere Nebenwirkungen, kurz- und langfristig: Bewegungsstörungen, Parkinson-ähnliche Symptome). Bei antriebssteigernden Antidepressiva wegen Suizidgefahr evtl. Kombination mit Tranquilizern (Suchtgefahr).
• Zur Prophylaxe bei regelmäßigem phasenhaftem Verlauf von affektiven Psychosen wird oft Lithium gegeben (hochtoxisch; wirkt erregungs-leitungshemmend).
• Bei Schizophrenien werden in der Regel Neuroleptika verschrieben. Sie wirken psychotisch dämpfend, abstumpfend gegen äußere Reize. Oft werden gleichzeitig Medikamente eingesetzt, die den Bewegungsstörungen entgegenwirken.
• Die Psychopharmaka sollen akute und chronische Symptome zum Abklingen bringen und pflegerische und weitere (psycho-)therapeutische Maßnahmen ermöglichen.
• Nach der ersten Euphorie seit der Einsetzung von Psychopharmaka ist man damit etwas vorsichtiger geworden. Trotzdem werden sie sehr oft noch zu hoch dosiert.

An dieser Stelle soll hier kurz die "Soteria" in Bern vorgestellt werden:

9.1 "Soteria" in Bern

Es handelt sich um eine Wohngemeinschaft für psychisch Kranke mit acht Wohnplätzen. Sie ist der Universitätsklinik Bern angeschlossen. LUC CIOMPI bekam Anregungen dazu von R. LAING in London und auf einer Reise in den USA. Auf Psychopharmaka wird weitgehend verzichtet. Sie werden eingesetzt, wenn die akute Phase über längere Zeit nicht abklingt. Die Medikamente werden begrenzt und auch nur mit Zustimmung der jeweiligen Bewohner gegeben. Bei den Bewohnerinnen handelt es sich in der Regel um Menschen, die an einer Schizophrenie leiden. Übrigens ist für CIO;PI die Schizophrenie ihrem Wesen nach auch eine affektive Psychose, weil er vermutet, dass sie im Wesentlichen eine Störung des Zusammenspiels zwischen Fühlen und Denken ist. Die Affekte sind bei der Schizophrenie in der Akutphase labil, sprunghaft und unbeständig, während sie bei der Depression und bei der Manie starr und rigide sind.

ELISABETH AEBI formuliert in dem Buch "Soteria im Gespräch" acht therapeutische Grundsätze, nach denen gearbeitet wird:

• überblickbares, möglichst "normales", transparentes, entspannendes und reizgeschütztes therapeutisches Milieu;
• behutsame und kontinuierliche mitmenschliche Stützung während der psychotischen Krise durch wenige ausgewählte Bezugspersonen;
• konzeptuelle und personelle Kontinuität von der akuten Behandlungsphase bis zur Wiedereingliederung;
• klare und gleichartige Informationen für Patienten, Angehörige und Betreuer hinsichtlich der Erkrankung, ihrer Prognose und Behandlung;
• ständige enge Zusammenarbeit mit Angehörigen und weiteren wichtigen Bezugspersonen;
• Erarbeitung von gemeinsamen konkreten Zielen und Prioritäten auf der Wohn- und Arbeitsachse, mit Induktion von realistischen,
• vorsichtig positiven Zukunftserwartungen;
• Verwendung von Neuroleptika nur bei anders nicht abzuwendender akuter Selbst- oder Fremdgefährdung, bei fehlenden Anzeichen von Besserung nach 4-5 Wochen oder bei anders nicht behebbarer Rückfallgefahr in der Nachbetreuungsphase;
• systematische Nachbetreuung und Rückfallprophylaxe während mindestens zwei Jahren, aufgrund einer vorherigen Analyse von individuellen Frühwarnzeichen, Belastungssituationen und möglichen Bewältigungsstrategien, gemeinsam mit Patienten, Angehörigen und Betreuern.

Die Behandlung durchläuft vier Phasen:

1. Beruhigung im sog. "Weichen Zimmer". Dies ist ein angenehmer, reizgeschützter Raum. Der/die Patientin hält sich vorwiegend dort auf, ständig begleitet von einer/m PflegerIn. Nach Abklingen der akuten Phase kommt
2. die Aktivierung. Patientin zieht in ein eigenes Zimmer, schrittweise sollen die täglich anfallenden Arbeite (putzen, einkaufen, kochen) erledigt werden. Sonst wird keine Tagesstrukturierung, etwa in Form von Ergotherapie angeboten, weil das "künstlich" wäre.
3. Soziale und berufliche Integration. Es werden sehr viele Gespräche geführt, hauptsächlich Beratungsgespräche in sozialen Fragen. Entsprechende Handlungsschritte sollen selbständig unternommen werden. Die Ausgliederung aus der Wohnung erfolgt stufenweise.
4. Nachbetreuung in Form von unterstützenden Gesprächen, Kontakten zu den örtlichen sozialpsychiatrischen Diensten und/oder intensive Einzelpsychotherapien.

Während der ganzen Zeit werden Angehörige und Freunde systematisch in die therapeutische Arbeit einbezogen.

9.2 Einzel-Psychotherapie

Die (analytische) Einzel-Psychotherapie ist sehr zeit- und kraftaufwendig. Es werden Behandlungen beschrieben mit mehrstündigen täglichen Sitzungen. Je nach Hintergrund der/des Therapeuten (Defekt-Theorie, Konflikt-Abwehr-Theorie) unterscheiden sich die therapeutischen Interventionen (Ich-Stützende oder mehr aufdeckende Therapien).

Lange Zeit galten Psychosen als analytisch nicht therapierbar. M.A. SECHEHAYE war eine der ersten, die analytisch mit psychotischen Menschen arbeitete. Sie schaffte die bis dahin übliche Sitzordnung ab und gab ihre "neutrale" Haltung als Therapeutin auf. Sie arbeitete mit symbolischer Wunscherfüllung, bot Puppen und Stofftiere zur Identifikation an, versuchte Vertrauen zu wecken, Bedürfnisse zu erraten und (symbolisch und stellvertretend als "Mutter") zu befriedigen. FROMM-REICHMANN arbeitete in den 50er Jahren. Sie sprach nicht von einer totalen Heilung. Sie versuchte, psychotische Menschen dahin zu führen, dass sie ohne Belastung für ihre Mitmenschen, zufrieden mit sich und nach ihren eigenen Maßstäben leben konnten, in einem Zustand, wie er etwa vor der akuten psychotischen Phase war. BENEDETTI hält Deutungen im üblichen Sinne für unfruchtbar, "weil der Schizophrene seinem Unbewussten sehr nahe ist." Was der schizophrene Mensch braucht sind Verständnis und das Gegenüber des/der TherapeutIn.

Vor einer verfrühten Deutung wird verschiedentlich gewarnt. Solche Deutungen können dann nicht assimiliert werden und stoßen den Menschen evtl. in eine akute Psychose zurück. BENEDETTI unterscheidet zwischen der "wahn-externen" Deutung eines Wahnninhaltes (Konfrontation mit der Realität) und der "wahn-internen" Deutung (Eintritt der/des TherapeutIn in das Wahnsystem wie in eine inszenierte Handlung und Anbieten einer symbolischen oder gleichnishaften Deutung). Wenn wir uns vor Augen halten, wie sehr psychotische Menschen "gestört" sind in ihren Fähigkeiten, Kontakt, Nähe und Vertrauen zuzulassen, können wir uns vorstellen, wie schwierig es für eine(n) Therapeuten ist, eine Begegnung zu erreichen und eine Beziehung herzustellen. Das gilt natürlich noch mehr, wenn es sich um einen Menschen in einer akuten psychotischen Phase handelt.

MATUSSEK sagt: "Je länger die Abwesenheit von der gemeinsamen Welt, desto schwerer ist sie vom Kranken zu verarbeiten, auch in der Psychotherapie."

Gruppen-, Familien- oder Milieutherapie sind zusätzlich sinnvoll. Die Erkenntnisse, worauf sie sich stützen, wurden in den Einzeltherapien gewonnen (Psychodynamik, Familienkonstellationen).

Seit den 70er Jahren nehmen die sozialtherapeutischen Maßnahmen immer mehr zu. Ihr Ziel ist: die Öffnung der Stationen, Aufklärung der Öffentlichkeit, Schaffung von Nachsorgegruppen und Wohngemeinschaften, die die Wiedereingliederung der Patienten in die Gemeinschaft zum Ziel haben. Außerdem entstehen mehr gemeindenahe Einrichtungen.

In den psychiatrischen Kliniken ist eine Beschäftigungs- und Arbeitstherapie etabliert. Kunsttherapien gibt es gelegentlich.

Zu erwähnen wäre vielleicht noch, dass CHR. SCHARFETTER, basierend auf den von ihm beschriebenen basalen Dimensionen des Ich-Bewusstseins ein Repertoire an Körperübungen entwickelt hat.

Parallel dazu gibt es Bewegungstherapien verschiedenster Richtungen. Großer Beliebtheit erfreuen sich kognitive Trainingsgruppen.

Allgemein lässt sich sagen, dass das therapeutische Milieu klare Strukturen haben sollte. Bei aller Nähe ist eine klare Abgrenzung wichtig. Der/die TherapeutIn sollte eigene Aggressionen im Griff haben, besonders autoaggressive PatientInnen erzeugen leicht einen aggressiven Übertragungseffekt. Der/die TherapeutIn muss ungeheuer belastbar und sollte idealisierbar sein (die Idealisierung sollte im Laufe der Therapie überwunden werden).

9.3 Gestalttherapie und Psychosen

PERLS hat sich mit der Therapie von Neurosen befasst. In seinem Buch "Das Ich, der Hunger und die Aggression" erwähnt er die Schizophrenie nur gelegentlich kurz. So beschreibt er die Spannung zwischen dem Wunsch nach symbiotischer Nähe und der Angst davor als Spannung zwischen vollständiger Konfluenz (Mangel an Individualität) und Widerstand gegen die Konfluenz (Schein-Individualität). Im Kapitel "Der "Schnuller-komplex" beschreibt er die Projektionen Erwachsener auf "Attrappen". Je mehr ein Mensch auf Attrappen projiziert und dadurch das "Eigentliche" vermeidet, desto mehr gehen seine holistischen Funktionen für den Aufbau der Persönlichkeit verloren, desto größer wird wiederum die Desintegration und desto ausgeprägter ist die Gefahr einer sich entwickelnden Schizophrenie. E. und M. POLSTER sagen, dass ein Mensch, der seinen Ich-Grenzen zu nahe kommt, das Gefühl hat, er könnte verschwinden, sich auflösen oder sich selbst fremd werden. "Verrückt werden bedeutet, den extremsten Verlust des eigenen Wahlsystems zu erfahren." Jeder kennt diese Angst.

In dem Buch "Die neuen Körpertherapien" von 1977 findet sich ein Kapitel von H. PETZOLD u. A. BERGER mit dem Titel "Integrative Bewegungstherapie und Bewegungspädagogik als Behandlungsverfahren für psychiatrische Patienten". Die beiden AutorInnen haben auf Stationen des "Langzeitbereiches" mit einer Gruppe von Menschen (die meisten davon Psychotiker) gearbeitet, mit dem Ziel, "den Körper wieder wahrnehmungs-, kontakt- und handlungsfähig zu machen". Die Arbeit beinhaltet neben den therapeutischen Aspekten stark pädagogische und soziotherapeutische Elemente. In dem Artikel ist nicht von "Heilung" die Rede, was auch gar nicht sein kann, denn der "Krankenhausbetrieb" änderte sich nicht, und die Patienten standen zum großen Teil unter dem Einfluss erheblicher Mengen von Psychopharmaka. Es wird aber von den AutorInnen eine bemerkenswerte Veränderung der Patienten hinsichtlich ihrer Beziehung zum eigenen Körper und ihres Sozialverhaltens beschrieben.

LOTTE HARTMANN-KOTTEK hält in ihrem Artikel "Schwerpunkt "Gestalttherapie im Grenzgebiet der Psychiatrie" aus der Zeitschrift "Psychother. med. Psychologie" v. 1979 psychotherapeutische Arbeit mit psychotischen Menschen für nicht möglich. Ihr zufolge bleibt die psychotherapeutische Zuwendung bei diesen Menschen auf der sog. "Initialphase" stehen. Möglich ist Einfühlung bei genauer Wahrnehmung der eigenen Identifikationsgrenzen (der / des TherapeutIn.)und gleichzeitiger Förderung der psychosefreien Persönlichkeitsanteile. Ziel ist für sie, einen möglichst entspannten und offenen Umgang mit dem psychotischen Erleben zu finden. Ein intensives Wiederdurchleben früherer belastender Ereignisse hält sie nicht für möglich.

Dagegen schreibt CLEMENS HANIKA in dem Kapitel "Psychotherapie mit psychotischen Menschen", dass über lange Stücken und besonders in den Anfangsphasen der Therapie, der Schwerpunkt therapeutischer Arbeit nicht in konfliktorientierter Bearbeitung liegen kann. In einer späteren Therapiephase ist dies aber möglich, wenn eine haltbare und vertrauensvolle therapeutische Beziehung entstanden ist.

"Diese Beziehung wird beim primären Vertrauensmangel dieser Klientel wohl zu Anfang in der Spannung zwischen Misstrauen und Verschlossenheit und dem Wunsch nach symbiotischer Nähe stehen, sich im besten Fall in Richtung einer Nach- oder Neubeelterung entwickeln und vielleicht erst nach langer Entwicklung den Charakter einer partnerschaftlichen therapeutischen Arbeitsbeziehung annehmen. Ein wesentliches Problem dabei sind die hohen Ansprüche, die vom Klienten an den Therapeuten herangetragen werden.... Begegnung und ihre Entwicklung zu Beziehung ist gleichermaßen Prozess und Ziel der Therapie, in dem Sinne, dass es als wechselseitiges Geschehen möglich wird, von Therapeut zu Klient und von Klient zu Therapeut.... Beziehung im obigen Sinne sehe ich als zentrales heilendes Moment jeglichen therapeutischen Handelns."

HANIKA arbeitet (auch) in Gruppensitzungen, setzt Bewegungs-, Wahrnehmungsübungen ein, Malen u. a. kreative Medien. Danach wird das Erlebte besprochen. HANIKA schreibt, dass er viel vorsichtiger darin geworden ist, Menschen gegen ihren "Widerstand" zu ermutigen. Er nimmt diesen Schutzmechanismus sehr ernst. Er beschreibt in einem Beispiel, wie ein Patient erst später über sein Erlebtes sprechen kann, dann sehr viel distanzierter und emotional flacher, aber nur so ist es ihm im Moment überhaupt möglich. HANIKA benutzt auch den "leeren Stuhl" (eine therapeutische Technik aus der Gstalttherapie, wo sich unterschiedliche Persönlichkeitsanteile auf zwei Stühlen miteinander "unterhalten"), immer unter genauer Beobachtung, ob der Klient nicht etwa überfordert ist, ein ausreichendes Gefühl seiner Selbst besitzt und psychotische "Zerfallsängste" gegebenenfalls aushalten kann. HANIKA unterstreicht, dass eine therapeutische Arbeit mit psychotischen Menschen sinnvoll ist. Geduld ist eine wichtige therapeutische Qualität. Die Prozesse des "Wachsens" entfalten sich langsamer und der Weg ist mühevoller, wird von Krisen unterbrochen und scheint manchmal rückläufig zu sein. Er unterscheidet sich aber in der Qualität nicht grundlegend von der Entwicklung einer/s neurotischen Klientln. Darüber hinaus ist erwähnenswert, was er zur "Psychopathologie schreibt:

"Das Erleben, das Fühlen, die Wahrnehmung und das Denken werden auf Distanz gebracht. Dies ist ein Prozess des Sterbens aus Furcht vor dem Tod."

Oder er beschreibt die großen Schwierigkeiten beim Benennen von Gefühlen, Empfindungen, innerer psychischer und körperlicher Empfindungen bei sich und bei anderen. Es entsteht der Eindruck, diese Vorgänge würden erlebt, aber nicht wirklich wahrgenommen, da die Fähigkeit der Entwicklung einer inneren Distanz dazu und damit die Fähigkeit, sich den Vorgängen "gegenüberzustellen", schlecht entwickelt ist. In der Therapie geht es darum, bei jemandem, dessen "Seele" sich aus dem Körper zurückgezogen hat, den Körper wieder langsam zu beseelen, wieder "Leib zu werden".

Er schreibt: "Wenn wir die Grenzen des anderen und unsere eigenen sehen und respektieren können und wenn wir uns nicht gegenseitig andern müssen und uns trotzdem in unserem Verschiedensein begegnen können, dann ist Beziehung möglich und somit auch Therapie."

10. Verwendete Literatur u. Quellen

R.D. Laing	Das geteilte Selbst
Kate Millet	Der Klapsmühlentrip
Erving u. Miriam Polster	Gestalttherapie
Elisabeth Aebi, Luc Ciompi	Soteria im Gespräch
Hrsg. Renate Krisch (daraus der Artikel v. Hanika)	Zum Leben finden
	Psychotherapie medizinischer Psychologie, Bd. 29
Hrsg. Hilarion Petzold	Die neuen Körpertherapien
Stavros Mentzos	Psychose und Konflikt
F. S. Perls	Das Ich, der Hunger und die Aggression
P.C. Kuiper	Die seelischen Krankheiten des Menschen
Hrsg. H.M.Olbrich	Halluzination und Wahn
Paul Matussek (Hrsg.)	Psychotherapie schizophrener Psychosen
Christian Scharfetter	Der schizophrene Mensch
Süllwold/Huber	Die Basisstörungen der Schizophrenien
Hrsg. Battegay u.a.	Handwörterbuch der Psychiatrie
Hrsg. Dr. G. Huber	Ätiologie der Schizophrenien
DSM III R	Diagnostische Kriterien u. Differentialdiagnose
	Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch 256.