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Premiumtext: Psychosomatik

Kollusionskonzept

 

Inhaltsangabe

1. Einleitung mit Definition

2. Einteilung der psychosomatischen Krankheitsbilder

3. Krankengeschichte: Funktionelle Oberbauchbeschwerden (FOB)

3.1 Entstehungsgeschichte einer Diagnose "FOB"
3.2 Zur Psychodynamik von FOB-Patientinnen
3.3 Die Struktur des Ichs und psychosomatische Krankheit

3.3.1 Der Ich-Zustand
3.3.2 Die Ich-Sruktur

3.4 Entwicklungsstörungen des Selbst

4. Erklärung der psychosomatischen Symptombildung

4.1 Affektkorrelat und Organmodus
4.2 Krankheiten als Ausdruck von Dauererregungszuständen
4.3 Die psychosomatische Stressantwort
4.4 Die gelernte psychosomatische Reaktion
4.5 Die Chronifizierung psychosomatischer Beschwerden
4.6 Die körperlich seelische Wechselwirkung

5. Schluss

 

1. Einleitung mit Definition

Wir möchten mit einer Definition von Psychosomatik beginnen, die dem klinischen Wörterbuch entnommen wurde:

,,Psychosomatik (Heinroth 1818, später durch die Analytiker Freud, Abraham u.a. eingeführt) (gr. soma Körper) f: Definition mehrdimensional: Richtung der Medizin, die den Einfluss des Seelischen auf körperlichen Erkrankungen verfolgt. I.e.S. Krankheiten, deren Verständnis und Behandlung durch Einbeziehung des Seelischen bestimmt ist (Bräutigam), z.B.: Ekzeme, manche Hypertonieformen, Colitis u.a.. I.w.S. Syndrome ohne fassbaren pathologischen Organbefund. Der psychische Anteil ist immer von unterschiedlicher Art und Gewicht für jeden einzelnen Patienten, was der Psychosomatik etwas sehr Individuelles gibt. " (Pschyrembel 1982, S. 981).

Die Psychosomatik kann als ein sehr komplexes und schwer einzugrenzendes Gebiet gesehen werden. Wir wollen hier u.a. versuchen, anhand einer Krankengeschichte auf einige wesentliche Punkte einzugehen. Zuerst werden wir auf die Einteilung der psychosomatischen Krankheiten eingehen, um dann die funktionellen Syndrome näher zu beleuchten, wobei wir einige Erkenntnisse der Psychoanalyse bezüglich der zu Grunde liegenden Psychodynamik vorstellen werden. Im Folgenden werden wir dann auf Theorien zum Wechselspiel von Körper und Seele eingehen.

 

2. Einteilung der psychosomatischen Krankheitsbilder

Die strenge Unterscheidung psychosomatischer und somatischer Erkrankungen ist heute nicht mehr üblich. Krankheiten werden als multifaktorielle Geschehen betrachtet, bei denen psychische Faktoren eine unterschiedliche Bedeutung haben. Trotzdem kann es hilfreich sein, eine Einteilung vorzunehmen, in der jene Krankheiten berücksichtigt sind, bei denen psychische Faktoren offensichtlich eine größere Rolle spielen.

Die einfachste Einteilung ist eine Gliederung nach Organsystemen (nach Hoffman/ Hochapfel).

  1. Verdauungstrakt

    • oberer Verdauungstrakt: Schluckstörungen, Ulcus pepticum (säurebedingtes Magen- Dünndarmgeschwür), funktionelle Magenbeschwerden
    • unterer Verdauungstrakt: Colitis ulcerosa bzw. M. Crohn (chronisch rezidivierende unspezifische Schleimhautentzündung des Dickdarmes = Colon bzw. letzten Abschnitts des Dünndarmes [Crohn = Ileitis terminalis]), funktionelle Beschwerden (Obstipation = Verstopfung, Diarrhoe = Durchfall), Colon irritabile = Reizkolon
  2. Respirationstrakt

    Asthma bronchiale, nervöses Atemsyndrom (Hyperventilationssyndrom), Tuberkulose, Schnupfen

  3. Herz-Kreislaufsystem

    Herzneurose, koronare Herzkrankheit (Minderversorgung des Herzmuskels aufgrund Einengung der Gefäße = Koronararterien, führt zu Angina pectoris = Brustenge = Vorstufe zum Herzinfarkt), essentielle Hypertonie (Bluthochdruck ohne sonstige fassbare Ursache), Herzrhythmusstörungen, synkopale Zustände (Schwindel, Kollaps)

  4. Endokrines System (Hormone)

    Hyperthyreose (Überfunktion der Schilddrüse), Diabetes mellitus = Zuckerkrankheit

  5. Hautkrankheiten

    Atopische Neurodermitis (erblich prädisponiert, juckende, schuppend, Verbindung zu Asthma + Heuschnupfen) , Urtikaria (Nesselsucht)

  6. Bewegungsapparat

    Rheumatoide Arthritis (chronische Gelenksentzündung), Konversionslähmung, Triticollis spasticus = Schiefhals, Schreibkrampf, Tic

  7. Zentrales Nervensystem

    Kopfschmerz, Migräne

  8. Psychosomatik des Essverhaltens

    Anorexia nervosa (Magersucht), Bulimie, Fettsucht (Fett= holy seven s.u.)

Einteilung nach psychodynamischen Gesichtspunkten:

  • Psychosomatosen (Organneurosen, Bereitstellungskrankheiten)

    Krankheiten mit nachweisbaren Organveränderungen, die die physiologische Reaktion der vegetativen Organe auf anhaltende oder periodisch wiederkehrende emotionale Zustände darstellen, hierzu gehören die "holy seven" (s.u.)

  • Ausdruckskrankheiten (Konversionsneurosen, - hysterien)

    Krankheiten, die im Symptom einen verinnerlichten Konflikt symbolisieren, z.B. psychogene Lähmung, Sensibilitätsstörungen, psychogene Erblindung.

  • funktionelle Syndrome

    Krankheiten, bei denen trotz jahrelanger Beschwerden keine organpathologischen Veränderungen entstehen. Es besteht ein innerer Kampf verschiedener widerstrebender Handlungsmotivationen, die das Ich nicht richtig in Einklang bringen kann, wodurch Angst, starke Stimmungsschwankungen und vegeteative Reaktionen entstehen, z.B. Aufstoßen, Völlegefühl, Verstopfung, Kopfschmerzen, diffuse wechselnde Beschwerden.

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Psychosomatosen Psychodynamik Auslösende Situation
Ulcus pepticum: Abhängigkeit/ Unabhängigkeitskonflikt Objektverlust
Colitis Ulcerosa, M.Crohn starke Abhängigkeit von der Realpräsenz einer Mutter-, Vaterfigur wirklich/ phantasierte Unterbrechung der Schlüsselbeziehung
Asthma bronchiale dominierende Mutter, nicht gelöste Mutterbindung, Nähe / Distanzkonflikt Wunsch nach Zuwendung/ Angst sich anzuvertrauen führt zum Anfall
Essentielle Hypertonie ständiger Kampf gegen emporkommende feindliche Gefühle, Ärger wird nicht umgesetzt, aggressive Gehemmtheit, überangepaßt Erwartungsspannung, anhaltende Angst, Zeitnot,...
Rheumatische Arthritis Bedürfnisse in der analen Phase mit Härte zerbrochen, Initiative, Autonomie wird mit Schuldgefühlenerbunden emotional belastende Situationen
Hyperthyreose mangelnder Ausdruck feindseliger Strebungen
Atopische Neurodermitis fehlende mütterliche/ väterliche Zuwendung im Kindesalter. Aufmerksamkeit der Umgebung wird auf Haut gelenkt, Exhibitionismus/ Schuld/ Masochismus Bedürfnis nach Anerkennung und Erfolg
Anorexia nervosa frühe Störung, Abwehr weiblicher Identität, Kampf um Autonomie jeder Versuch sich von der Mutter zu trennen

 

3. Krankengeschichte: Funktionelle Oberbauchbeschwerden (FOB)

 

3.1 Entstehungsgeschichte einer Diagnose "FOB"

  • Erstes Auftreten bei einer 21-jährigen Patientin während ihrer Arbeit als Erzieherin in einem Kinderheim. Konflikt mit Heimleiter führte zu folgenden Symptomen: Herzklopfen, Kieferspannungen, Appetitverlust. Beschwerden vergingen nach Kündigung.
  • Erstmalig starke Magenbeschwerden mit 23 J. während einer Trennungsphase einer Beziehung, Besserung durch säurebindende Arzneimittel (Antacida) und Verarbeitung der Trennung.
  • Erneutes Auftreten der Beschwerden mit 25 J., ca. 1 Jahr nach Beginn der Beziehung mit einem neuen Partner
  • In dieser Situation stark anhaltende Magenschmerzen, im Laufe der Zeit Entwicklung einer chronischen Gastritis, Linderung durch Diät, natürliche Heilmittel, jedoch kein Abheilen mehr. Im Urlaub in kürzester Zeit Beschwerdefreiheit.
  • Aufsuchen ärztlicher Hilfe (erste Magenspiegelung), Ausprobieren von zwei bis drei Medikamenten, die jedoch nicht anschlugen, Abbruch der Behandlung.
  • alternative Behandlungsmethoden wie Homöopathie, Akupunktur, die jedoch ebenfalls nicht viel Linderung erbrachten.
  • Mit ca. 27 J. zum ersten Mal in therapeutischer Behandlung, Einzug in eine WG, in die auch die ehemalige Freundin des Partners eingezogen war. Immer noch starke Eifersuchtsgefühle, die zu vielen Konflikten in der WG führten.
  • Im Laufe der Atemtherapie, Bearbeitung dieser Konflikte und auch der Trauer und Schuldgefühle, die mit dem Selbstmord der Mutter zusammenhingen. Auszug aus der WG.
  • Durch diesen Rückzug in die Privatsphäre weniger Psychostress, Magenbeschwerden besserten sich, jedoch keine Heilung, sondern periodisch auftretende Schmerzphasen.
  • Während Schwangerschaft und Stillzeit keine Beschwerden, nach ca. 4 Monaten Stillzeit erstmals wieder Beschwerden.
  • 1992 Krise in der Partnerschaft, die durch intensive Auseinandersetzung und Paartherapie zu einer veränderten Partnerschaftsstruktur führte und die Partner einander näher brachte.
  • Im letzten 3/4 Jahr sehr häufige Magenbeschwerden, ausgelöst durch Nahrungsmittel (Kaffee, Alkohol, Eis, Zigaretten) oder auch durch Stress und Ärger.
  • Beim letzten Auftreten der Schmerzen im Januar Einnahme eines schulmedizinischen Mittels (Säureblocker), wodurch es gelang, den Kreislauf von Schmerz und Verspannung zu durchbrechen,
  • generell jedoch weniger Ablehnung den Schmerzen gegenüber, bessere Akzeptanz.
 

3.2 Zur Psychodynamik von FOB-Patientinnen

2/3 aller PatientInnen mit funktionellen Abdominalbeschwerden (= FOB und FUB [funktionelle Unterbauchbeschwerden]) berichten über bedeutsame persönliche Verluste, besonders oft des nahe stehenden Elternteils durch Tod oder Trennung, die mit ungelösten Trauerreaktionen verbunden sind. 61% berichten über frostige und spannungsgeladene Beziehungen im Elternhaus.

Den Zusammenhang von körperlichen Erkrankungen und bedeutsamen Lebensveränderungen beschreibt auch Frauke Teegen. Die Veränderungen können interessanterweise sowohl positiver (z.B. Heirat, Geburt eines Kindes), als auch negativer (Tod eines Familienangehörigen, berufliche Schwierigkeiten) sein. Entscheidend ist, dass sie vom Individuum eine wesentliche Neuanpassung verlangen, also Zeit und Kraft zur Verarbeitung. Die Erkrankungen wurden häufig 6 -18 Monate nach einer solchen bedeutsamen Veränderung der Lebenssituation diagnostiziert (Teegen 1987, S.83 ff). Der Tod der Mutter und die damit verknüpften Gefühle (Trauer, Schmerz, Angst, Wut und Aggression, Schuld) sind oft ein zentrales Thema.

Das Grundmuster von Menschen mit FAB besteht in dem Wunsch gefüttert zu werden und gleichzeitig dem Drang, diesen Wunsch in nachhaltiger Weise abzuwehren. Beim gastrischen Typ besteht der Wunsch zu erhalten oder zu nehmen. Der Konflikt ist dann gegeben, wenn dieser Wunsch behindert ist (Uexküll 1990, S. 515). Der Magen reagiert laut Tietze besonders auf zwei Arten von starken Gefühlsregungen ,,auf den dringenden aber unerfüllten Wunsch nach Anlehnung, Versorgt-Sein und auf ständig unterdrückten Ärger" (Tietze 1987, S. 95).

Werden die Fütterungs- und Anlehnugswünsche in der Kindheit von den Bezugspersonen nicht ausreichend erfüllt, so bleibt dieses Bedürfnis unbewusst bestehen und aktiviert den Magen zur übermäßigen Produktion von Magensäure in Erwartung der ,,Nahrung". Es entsteht eine Übersäuerung des Magens, was zu einer Schleimhautentzündung, chronischen Gastritis oder einem Magengeschwür führen kann. Uexküll sieht die FAB in engerem Zusammenhang mit der Störung der Verarbeitung oraler Konflikte. Die orale Phase hat eng mit der Mutter-Kind-Beziehung zu tun.

Übertragen auf die typische Situation der oben beschriebenen Pat. kann man folgende Berührungspunkte finden:

  • das Auftreten der Magenschmerzen in einer beruflichen Situation, die mit viel Ärger und Gefühlen des Abgelehntwerdens verbunden war und zu einer narzisstischen Kränkung führte
  • Der Verlust durch den Tod der Mutter -> Reaktivierung der oralen Konflikte
  • das Gefühl , als Kind nicht so viel Liebe bekommen zu haben wie die Geschwister
  • das Auftreten der Schmerzen in einer Trennungsphase von einem Partner
  • verstärktes Auftreten und Chronifizierung der Beschwerden, wenn ein neuer Partner gefunden wird. Durch die Beziehung werden orale Konflikte wiederbelebt (Verlustängste, Versorgungswünsche). Oft wird der Beziehungspartner als der Stabilere und Ausgeglichener empfunden (er hat auch öfters sog. "mütterliche" Eigenschaften wie Einfühlungsvermögen und Fürsorge).
  • Entwicklung eines Beziehungsmusters, in dem der Partner der mehr Gebende und die Pat. die stärker Nehmende ist, wobei natürlich immer auch der Gebende Befriedigung an seiner Rolle findet.

Ein weiterer Faktor zum Fortbestand der Beschwerden ist der sekundäre Krankheitsgewinn, der besagt, dass die Krankheit mit Vorteilen für die Menschen verbunden ist (z.B. vorübergehende Befreiung von Verantwortung und beruflicher Verpflichtung, Rücksichtnahme und Schonung durch die Umgebung). Ist der sekundäre Kankheitsgewinn sehr groß, lässt sich eine Krankheit schwer therapieren, da die PatientInnen unbewusst daran festhalten.

Ein Krankheitsgewinn besteht manchmal weniger im Nachlassen von beruflicher oder sonstiger Verpflichtung und besonderer Pflege und Verwöhnung, sondern eher in der Entwicklung, dass sich vieles in der Partnerschaft um die Probleme der Pat. dreht.

Hierin mag man zunächst einen Widerspruch zu der Theorie von Uexküll sehen. Die Anlehnungsbedürfnisse werden ja erfüllt und nicht behindert, also durfte eigentlich kein Konflikt entstehen, es sei denn, die Pat. würde unbewusst den Verlust befürchten oder innerlich die Fürsorge ablehnen.

In einer Therapie kommt dieses Problem deutlicher zu Tage. Das ,,innere Kind" sehnt sich zwar nach Nähe und Geborgenheit, schreckt aber gleichzeitig davor zurück, wehrt ab aus Angst vor übergriff, Konfluenz, Verletztwerden, Identitätsverlust.

Das sind sehr widerstrebende Gefühle, die auch für die Beziehung zur Mutter (und auch dem Vater) oft charakteristisch sind. In der Therapie werden somit oft Gefühle der Wut, des Ekels, der Aggression, der Schuld und gleichzeitig der Liebe, Zärtlichkeit, Zuneigung und Bedürftigkeit erlebt.

,,Da also der Patient die ausgeprägte Neigung zeigt, jenes Objekt, das ihn anzieht, gleichzeitig wieder abzustoßen, muss der Patient zu einer sozusagen zwischenmenschlich-mittleren Balance verharren, die weder das Ertragen von Nähe noch von realer Distanz zulässt" (K.P. Kisher u.a., 1973, S. 116).

 

3.3 Die Struktur des Ichs und psychosomatische Krankheit

 

3.3.1 Der Ich-Zustand

Bei der körperlichen Erkrankung handelt es sich laut psychoanalytischer Theorie um eine ,,Regression", d.h. ein Zurückweichen und Zurückgreifen auf entwicklungsgeschichtlich frühere Reaktionsmuster. Genauere Erklärungen liefert hierzu das ,,De- und Resomatisierungskonzept" von Schur, welches besagt, ,,dass Stimmungen, Gefühle, Affekte, überhaupt emotionale Zustände sich aus ursprünglich rein körperlichen Befindlichkeiten entwickeln. Im Verlaufe der Zeit differenzieren sich dann die einfachen Qualitäten wie Lust und Unlust, Spannung und Entspannung in Gefühle wie Zufriedenheit, Freude, Vertrauen, Liebe, Hoffnung, Zärtlichkeit einerseits sowie Angst Wut, Schmerz, Ekel Trauer, Hilflosigkeit, und Hoffnungslosigkeit andererseits. Schließlich können sich die Gefühle noch weiter ,,verinnerlichen", sich mit nur kleinen Erregungsqualitäten an Empfindungen, Vorstellungen, und Gedanken heften. Die Überwindung diffuser Entladungsphänomene somatischer Art, die Desomatisierung, stellt einen progressiven Entwicklungsschritt dar. Diese Entwicklung und Differenzierung geschieht parallel zur kontinuierlichen Kommunikation mit den wichtigsten Bezugspersonen" (Overbeck 1984, S.111). In Stresssituationen, die vom Menschen nicht mehr durch intrapsychische Prozesse und kontrolliertes Verhalten gemeistert werden können, kommt es zu einer emotionellen Übererregung und gleichzeitigen Reaktivierung der dazugehörigen körperlichen Systeme, also der somatischen Vorläufer des Emotionalen. So können z.B. kurzfristige Krankheiten wie Fieber, Angina, Durchfälle oder auch ein einmaliges Magengeschwür oder ein Asthmaanfall verstanden werden. In diesem Fall spricht man aber eher von einer vorübergehenden psychosomatischen Reaktion als von einer psychosomatischen Krankheit.

Resomatisierung tritt allerdings leichter mit einer Ich-Schwäche auf. Je nachdem ob die Ich-Schwäche vorübergehend ist , kann die Somatisierung bald wieder rückgängig gemacht werden oder es kommt zu einer ausgedehnteren Resomatisierung und evtl. auch selbstzerstörerischen Prozessen.

 

3.3.2 Die Ich-Sruktur

Die Tendenz zur Somatisierung kann durch dauerhafte, strukturelle Ich-Merkmale begünstigt werden, z.B. durch neurotische Charakterentwicklung. Hier kann als Beispiel die ,,hysterische Charakterneurose" genannt werden, bei welcher Konflikte aus dem psychosozialen Bereich häufig auf den körperlichen Bereich ausgedehnt werden (vergl. unter 2.: Ausdruckskrankheiten ,Konversionssymptome)

Bei narzisstischen Persönlichkeitsstrukturen kann der Rückzug von der Umwelt und die Beschäftigung mit dem eigenem Selbst eine besonders intensive Zuwendung zum Körper zu Folge haben. Außenkonflikte werden internalisiert und äußern sich dann in Form von Konflikten zwischen dem Selbst und dem Organ (->hypochondrisch Beschwerden). Der narzisstische Rückzug vom Objekt auf den Körper kann dabei helfen, die aggressive Auseinandersetzung mit dem Liebesobjekt zu vermeiden und schützt dadurch vor Angstüberflutung und stabilisiert durch die Hinwendung zum eigenen Körper Selbstwahrnehmung und Selbstgefühl (z.B. Herzneurose).

Die Gefahr der Auflösung des Selbstgefühls und des Zerfalls in Selbstfragmente (Psychose) kann durch die Erfahrung des Körpers, vor allem auch der Körpergrenze, verhindert werden. Hier fällt dem Schmerzerleben eine besondere Rolle zu (Migräne, Phantomschmerzen, andere chron. Schmerzsyndrome).

Mitscherlich (1953/54) hat noch eine weitere Hypothese über den Zusammenhang von neurotischer Charakterentwicklung und der Entwicklung von Krankheit aufgestellt, das ,,Konzept der zweiphasigen Abwehr". Nach seinen Beobachtungen werden viele Konflikte aus bestimmten Trieb- und Entwicklungsstufen zunächst jahrelang psychoneurotisch bzw. psychosozial bewältigt und führen erst in einer zweiten Phase zu einer körperlichen Erkrankung.

Orale Konflikte können demnach passiv ausgetragen werden durch Fresssucht, Alkoholismus und soziopathisches Verhalten oder durch einen entsprechenden Beruf wie z.B. Bäcker, Gastwirt etc.. Sie können aber auch zum Gegenteil führen, zur Reaktionsbildung von Askese und Bescheidenheitsideologien. Oder sie können über den Umweg der Anerkennung für besondere Leistungen befriedigt werden. Mitscherlich geht davon aus, dass diese o.g. Bewältigungsstrategien oft nicht lebenslang ausreichen und dadurch dann ein zweiter Abwehrvorgang einsetzen kann auf der dem Konflikt zugeordneten körperlichen Ebene, bei einem oralen Konflikt wäre das dann der Magen - Darm - Trakt.

Als weitere Disposition für eine psychosomatische Krankheit werden auch bestimmte Ich - Defekte herangezogen , wie z.B. dass durch frühe Krankheiten im Kindesalter lebenslange psychosomatische Fixierungen entstanden sind, oder auch die Alexithymie (das Unvermögen, Emotionen und Gefühle wahrzunehmen sowie zu beschreiben, eine Neigung zum automatisch - mechanischen Verhalten und eine Unfähigkeit, situationsgerecht zu kommunizieren).

 

3.4 Entwicklungsstörungen des Selbst

Ein weiterer Faktor bei der Entstehung psychosomatischer Erkrankungen sind die Entwicklungsstörungen des Selbst. Eine Störung kann z.B. dadurch entstehen, dass eine genügende Selbst - Objekt - Differenzierung nicht gelingt, wenn die Objekte, also die Eltern, dies nicht ermöglichen. Die nach ,,Verschmelzung hungernde Persönlichkeit" (Kohut) mag das Ergebnis einer solchen Entwicklungsstörung sein." (Overbeck 1984, S. 126) Eine weitere Störung entsteht dadurch, dass die narzisstische Selbstwertregulation auch beim Erwachsenen noch hauptsächlich durch so genannte Selbstobjekte (also Objekte, die dem Selbst als zugehörig empfunden werden) erfolgt. Solche Selbst-Objekte sind Bezugspersonen, die als spiegelnde Objekte bewundern und das eigene Selbst bestätigen oder auch Menschen, die überidealisiert werden. Sicherheit wird nur empfunden, wenn diese Menschen anwesend sind und infolgedessen bricht das Selbstgefühl panikartig zusammen, wenn diese Selbstobjekte sich entziehen. Diese Art der Beziehung wird als symbiotisch bezeichnet und ist sehr häufig bei Menschen mit einer Herzneurose anzutreffen.

Eine weitere Störung kann durch eine zu große Diskrepanz zwischen ,,überhöhtem Idealselbst" und ,,Realselbst" entstehen. Menschen mit einem stark überhöhten Idealselbst können sich nie gerecht werden und ein stabiles Selbstwertgefühl entwickeln und neigen deshalb stärker zu Sucht, Suizid und auch zu selbstzerstörerischen psychosomatischen Erkrankungen. Ein Beispiel dafür sind manche Ulcuskranke, die sich die Befriedigung oraler Wünsche vor allem deshalb versagen, weil es ihr Selbstwertgefühl stört. ,,Genießen, Passivität und Abhängigkeit sind unverträglich mit ihrer Selbstvorstellung von Askese, Bescheidenheit, Tüchtigkeit".(Overbeck 1984, S.121).

Übersteigerte Selbstvorstellungen können auch mit der Entstehung von Herzinfarkt zusammenhängen. Diese Menschentypen stellen oft zu hohe Erwartungen an sich und übergehen dabei die Bedürfnisse ihres Körpers. Sie möchten überall die Besten sein, leise Kritik regt sie schon zu weiterer Anstrengung und Höchstleistungen an. Selbstwerterhaltung geht hier mit körperlicher Selbstzerstörung einher.

Zusammenfassend ergibt sich folgende Grundvoraussetzung für die Entstehung und Fortdauer der psychosomatischen Störung:

,,Ausgehend von der prägenitalen Reifungsstörung (orale Fixierung) sowie die verknüpften Abhängigkeits-/ Unabhängigkeits- oder/ und Nähe-Distanzkonflikte stehen am Beginn der Erkrankung der Objektverlust mit narzisstischer Kränkung (narzisstischer Konflikt) und Aggressionsabwehr (Aggressionskonflikt} sowie die Depression. Wegen des Defizits an psychischen Verarbeitungsmöglichkeiten (eingeschränkte Inspektionsfähigkeit) des Patienten stellt der Objektverlust eine zentrale Bedrohung dar, die dann zur psychosomatischen Symptombildung (Erkrankung oder Rezidiv) führt. Die Erkrankung ist also zu verstehen einmal als länger hingezogener oder zeitweiliger Zusammenbruch des psychischen Regulationsmechanismus oder aber auch als Schutz (Abwehr) der völligen psychischen Dekompensation" (K.P. Kistler u.a., 1973, S. 118).

Wenn man versucht, die geschilderten Theorien auf obige Krankheitsgeschichte anzuwenden, kann man noch mal zusammengefasst folgende Übereinstimmungen sehen:

  • die orale Fixierung bzw. das orale Krankheitsmuster in der Beziehung zur Mutter und übertragen auf die Partnerbeziehung
  • die miteinander konkurrierenden Abhängigkeits-/ Unabhängikeitswünsche und der sich daraus ergebende Nähe-/ Distanzkonflikt
  • den ,,Objektverlust" der Mutter als oraler Bezugsperson und den befürchteten ,,Objektverlust" des Partners (Eifersucht, Träume)
  • den Aggressionskonflikt mit der Mutter und auch in anderen Beziehungen, also die Angst, den anderen zu verlieren bzw. nicht mehr geliebt zu werden wenn Aggression ausgedrückt wird,
  • die Beziehung zur Mutter war lange Zeit gekennzeichnet durch eine ungenügende ,,Selbst-Objekt-Differenzierung", d.h. es lagen für die Patientin starke Identitätsprobleme und Schwierigkeiten vor, sich als Eigenpersönlichkeit von der Mutter abzugrenzen.
 

4. Erklärung der psychosomatischen Symptombildung

In den folgenden Kapiteln werden wir auf das Zusammenspiel von seelischen und körperlichen Vorgängen und die damit zusammenhängenden Theorien der Symptombildung näher eingehen.

 

4.1 Affektkorrelat und Organmodus

Jede Emotion ist unabdingbar mit körperlichen Begleiterscheinungen verknüpft, die man als Affektkorrelate bezeichnet. Die vegetativen funktionellen Syndrome entstehen überwiegend auf diese Weise und können als ,,physiologische Korrelate der emotionellen Spannungen, die bei Konflikten und Belastungen entstehen", bezeichnet werden (Overbeck 1984,S. 84).

Auch die Psychosomatosen können sich auf der Grundlage von psychophysischen Affektkorrelaten entwickeln, wobei es im Unterschied zu den funktionellen Störungen derselben Organe zu Organläsionen kommt, die entweder durch eine angeborene oder erworbene Organschwäche entstehen und / oder es handelt sich um körperliche Dauerreaktionen der vegetativen Organe auf lang anhaltende oder periodisch wiederkehrende emotionale Zustände.

 

4.2 Krankheiten als Ausdruck von Dauererregungszuständen

Frank Alexander, einer der ersten und bekanntesten Psychosomatiker, geht von zweierlei psychophysischen Grundmustern des vegetativen Nervensystems aus.

Das erste ist das ,,fight-flight-pattern":

Bei der Vorbereitung auf Kampf oder Flucht in Notsituationen wird der Organismus durch den Sympathikus innerviert und es kommt z.B. zu einer Erhöhung des Blutdrucks, der Muskelanspannung, des Blutzuckers usw. Sobald Kampf oder Flucht oder andere Aufgaben überstanden sind, geht der Organismus in den Ruhezustand über und die physiologischen Prozesse kehren zu Normalen zurück. Das geschieht nicht, wenn nach einer körperlichen Aktivierung zum Kampf keine Handlung zustande kommt oder unbewusst weiter am Kampf festgehalten wird. Wenn sich dies wiederholt ereignet, bleiben einige der adaptiven physiologischen Reaktionen bestehen (Bereitstellungsfragmente). Immer dann, wenn die Ausdrucksmöglichkeit von Konkurrenz, Aggressions- und Feindseligkeitshaltungen im Willkürverhalten gehemmt ist, gerät das sympathisch-adrenerge (neurohumorale) System in einen Dauererregungszustand. Die vegetativen Symptome entspringen aus der festgehaltenen sympathischen Erregung (Overbeck 1984, S. 86).

Als Beispiel führt F. Alexander den Hochdruckpatienten an, der nach außen aggressiv gehemmt und beherrscht wirkt, innerlich aber unter Spannung steht. Weitere Krankheiten, die er mit mangelndem Ausdruck feindseliger Strebungen in Zusammenhang bringt, sind Migräne, Hyperthyreose, Arthritis und Diabetes.

Das zweite Grundmuster ist das ,,withdrawel-reservation-pattern":

Beim Rückzug von nach außen gerichteter Aktivität gerät der Körper unter parasympathische Innervation, die typisch für den ruhenden, verdauenden und aufbauenden Organismus ist.

Alexander bringt diesen Ruhe- und Erholungszustand mit hilfesuchenden Strebungen in Verbindung, also Bedürfnissen nach Schutz, Geborgenheit, Rückzug und Versorgtwerden. Werden diese aufgrund eigener innerer Abweisung oder aufgrund äußere Versagung blockiert, können sie sich in körperlichen Krankheiten äußern, z.B. bei einigen hyperaktiven und pseudounabhängigen UlcuspatientInnen, die in ihrem Verhalten keinerlei Anzeichen von Passivitäts- und Geborgenheitswünschen erkennen lassen, deren Magen sich aber mit seinen überschüssigen Säureproduktion so verhält, als ob sie ständig mit Nahrung, Zuwendung, Verwöhnung gefüttert werden möchten. Weitere Krankheiten, die Alexander damit in Verbindung bringt, sind Diarrhoe, Colitis und Asthma.

Die Frage, warum es innerhalb dieser beiden Grundmuster zu verschiedenen psycho-somatischen Störungen kommt, beantwortet Alexander damit, dass differenzierten emotionalen Zuständen ebenso differenzierte körperliche Reaktionsweisen entsprechen. Jeder Mensch hat seine eigene Spezifität, d.h. Grundkonflikte erscheinen in unterschiedlichen Mischungsverhältnissen von beteiligten Gefühlen wie Angst, Abhängigkeitsbestrebungen etc. Jede Person drückt diese Kräfte auch anders aus, z.B. kann sich Aggression sehr verschieden äußern, in körperlichem Angriff, oder aber durch Beschimpfungen und Vernichtungsphantasien.

,,Die physiologischen Funktionen, die dabei einer Aktivierung oder Hemmung unterworfen sind, werden entsprechend verschieden sein und sich in krankhafter Weise z.B. als funktionelles Muskelsyndrom bzw. rheumatische Arthritis, als Kopfschmerz bzw. Migräne oder auch als vegetatives Bereitstellungsfragment in Form einer Hypertonie äußern. Die Alexanderschen Untersuchungen sind zum Teil durch sorgfältige Blinddiagnoseexperimente und Vorhersagestudien darin bestätigt worden, dass spezifische psychodynamische Konfliktkonstellationen eine gewisse Korrelation in spezifischen vegetativen Innervationsmustern finden können. Das ist nicht zu verwechseln mit einem bestimmten Persönlichkeitsbild und darf auch nicht als lebensbegleitende Konstante verstanden werden, die Ausschließlichkeit für einen Menschen besitzt. Die Spezifität bezieht sich vor allem auf eine bestimmte Konfliktsituation und einen bestimmen Konfliktzeitraum" (Overbeck 1984, S. 88).

 

4.3 Die psychosomatische Stressantwort

Die Stressforschung hat durch ihre Ergebnisse ebenfalls zum Verständnis der psychosomatischen Krankheiten beigetragen. Selve (1953) führte die Begriffe Stress (Zustand der körperlichen und seelischen Überlastung), Stressor (Stress erzeugender Reiz) und Stressreaktion (Antwort des Organismus auf den Reiz) ein. Er untersuchte weniger die individuelle psychologische Seite der Erkrankung, sondern die allgemeine Reaktion auf Belastungen.

An Stressreaktionen finden sich beim Menschen Änderungen der kognitiven, affektiven und physiologischen Funktionen sowie Verhaltensänderungen. Die kognitiven Änderungen beziehen sich auf Aktivität, Leistungseffektivität, Wahrnehmungsgeschwindigkeit etc. An affektiven Störungen wurden v.a. Angst, Aggression, Depression und Panik beobachtet. Die körperlichen Wirkungen des Stress sind so vielfältig, dass es zuviel wäre, sie alle aufzuzählen.

Wir zeigen nur die grundlegenden Bahnen auf, über die der Stress seine Wirkung entfaltet.

Gesteuert wird das komplexe Geschehen vom vegetativen Nervensystem und vom Hypothalamus, der seinerseits wieder die Nebennierenrinde und das Nebennierenmark zur vermehrten Ausschüttung von Hormonen veranlagt. Es zeigt sich, dass Stresssituationen in der Regel zu einer Erhöhung des Blutdrucks, der Puls- und Atemfrequenz, der Muskelspannung etc. führen.

Ebenfalls nachgewiesen wurde, dass Nebennierenhormone bei der Entstehung von Magengeschwüren, Bluthochdruck, Asthma und Rheumatismus, Herz- und Nierenleiden eine große Rolle spielen.

Schließlich bewirkt Stress eine Veränderung der Immunitätslage des Menschen. Die Anfälligkeit für Infektionen in persönlichen Krisenzeiten beruht hierauf.

Von Interesse ist augenblicklich auch die Frage, ob die Veränderung der Immunitätslage nicht auch bei der Entstehung von Krebs von großer Wichtigkeit ist. Es wurde beobachtet, dass Krebserkrankungen oft in aussichtslosen Lebenslagen und jahrelang vorausgegangener Belastungen und persönlichen Verlusten auftreten. Die mit diesem Dauerstress einhergehende Immunschwäche könnte evtl. dazu führen, dass das Immunsystem nicht ausreichend in der Lage ist, die immer in einer gewissen Zahl auftretenden entarteten Körperzellen zu vernichten. Die veränderte Immunitätslage spielt auch bei allergischen Erkrankungen wie Asthma, Ekzemen und den sog. Autoimmunkrankheiten (z.B. Rheuma, Colitis ulcerosa) eine wichtige Rolle.

 

4.4 Die gelernte psychosomatische Reaktion

Während die psychoanalytischen Konzepte sich vor allem um den unbewussten Gehalt eines Symptoms bemühen, geht die Lerntheorie davon aus, dass es beliebig viele Zusammenhänge gibt, je nachdem welche ,,zufälligen" Verknüpfungen (Konditionierungen) sich im Leben eines Individuums ergeben haben. Konzeptbedingt interessiert also die Frage, welche körperliche Reaktion (ungünstigerweise) konstant an welchen Reiz gebunden ist (z.B. ein Magenpatient, der als Kind bei jeder Äußerung von Wut, Ärger sofort gefüttert wurde. Er erkrankte später in einer Lebenssituation, die mit Ärger verbunden war, an einem Magengeschwür, weil seine Magenreaktion zeitlebens an diesen Affekt gebunden war). Trotz einiger Erklärungslücken spielen Lernvorgänge bei der Entstehung psychosomatischer Krankheiten eine wichtige Rolle.

Vor allem der sekundäre Krankheitsgewinn entsteht dadurch sowie die Chronifizierung der Störung.

Die Chronifizierung wird wesentlich dadurch eingeleitet, dass eine bestimmte körperliche Reaktion durch Wiederholung in einer bestimmten Situation allmählich zu einem bedingten Reflex wird, also klassisch konditioniert wird. Fast alle Körperfunktionen können zu bestimmten Reflexen werden. Ebenso können die Reize, die die Erkrankung einleiten über den Vorgang der Reizgeneralisierung (Umwandlung von universalen in spezifische Reize) vermehrt werden, d.h. die Beschwerden treten in einem zunehmend größer werdenden Anzahl von spezifischen Situationen auf.

Das Problem der Organwahl erklären die Lerntheoretiker nicht affekt- bzw. konfliktspezifisch, sondern durch die psychophysiologische Persönlichkeit. ,,Es wird davon ausgegangen, dass sich bis zum sechsten Lebensjahr individuelle Muster vegetativer Reaktionsbereitschaft auf Belastungen herausbilden, die dann konstant bei verschiedensten Umständen aktiviert werden und zeitlebens stabil bleiben" (Overbeck 1984, S. 95). Damit erklärt die Lerntheorie auch die immer gleichen psychosomatischen Erkrankungen (z.B. alles schlägt auf den Magen) unter sehr verschiedenen Bedingungen und Belastungen.

Die Lerntheorie und damit verknüpfte Verhaltenstherapie nimmt in der Behandlung der psychosomatischen Erkrankungen im klinischen Bereich einen sehr hohen Stellenwert ein und kann auch viele Erfolge aufweisen.

 

4.5 Die Chronifizierung psychosomatischer Beschwerden

Zur Chronifizierung der Krankheit kann es leicht kommen, wenn die Krankheit unbewusst festgehalten wird. Das ist der Fall, wenn die Krankheit sich als Konfliktlösung eignet oder ein erheblicher Krankheitsgewinn damit verbunden ist. Es kann auch sein, dass die Selbstheilung, die mit Krankheit verbunden sein kann (z.B. bei Überlastung) nur von kurzer Dauer ist und nach einiger Zeit wiederholt werden muss. Schließlich kann, je nach körperlicher Disposition, frühkindlichen Prozessen und später einsetzenden Lernprozessen die Krankheit leicht zu einem generalisierendem Antwortmuster werden. Es ,,schlägt dann alles gleich auf den Magen, die Galle, das Herz". ,,Aus der akuten psychosomatischen Reaktion - in deren zeitlicher Begrenzung ja gerade das Potential zur Selbstheilung liegt - wird unversehens eine chronische Krankheit, mit der der Patient ständig zu tun hat, und die er schließlich gegen jede Form einer Belastung richtet. Es sind aber nicht nur die Vorteile, die den Patienten in seiner Krankheit festhalten, oft kann er aus eigener Kraft keine andere Lösung finden" (Overbeck 1984, S. 59).

Bei psychosomatischen Störungen ist mit der psychischen Chronifizierung unauflöslich die körperliche Chronifizierung verbunden, und damit werden auch die fassbaren körperlichen Schäden immer größer. Z.B. stellen immer wiederkehrende funktionelle Störungen eine chronische Irritation eines Organs dar und können schließlich auch zu morphologisch fassbaren Organläsionen führen.

Chronische Magengeschwüre wiederum führen zu narbigen Verziehungen und dauerhaften Entleerungsstörungen des Magens. Das Asthma bronchiale beginnt zunächst als rein funktionelle Störung mit Engstellung der Bronchien und Übersekretion, führt dann aber im Verlauf, durch sich leichter einstellende Infektionen und chronischer Lungenblähung zu irreversiblen Schäden und Untergang von Lungengewebe. Im Laufe der Jahre können sich körperliche Schäden zu lebensbedrohlichen Komplikationen entwickeln.

Außerdem entwickeln die Krankheitsprozesse eine Eigendynamik, und ihre therapeutische Beeinflussung wird immer schwieriger. So kommt es schließlich zur ,,Zerreißung des ursprünglich sinnvollen psychosomatischen Simultangeschehens" (Mitscherlich 1961), weil die Organe immer mehr unter dem Einfluss eigengesetzlicher biologischer Abläufe geraten, die in keinem unmittelbaren Zusammenhang mehr mit der jeweiligen psychosozialen Situation des betroffenen Individuums stehen" (Overbeck 1984 , S. 61, Herv.d.Verf.).

 

4.6 Die körperlich seelische Wechselwirkung

Auf die Frage warum jemand gerade an einem bestimmten Organ erkrankt, wird von der Stressforschung und der Lerntheorie auf die individuumspezifische Stressreaktion bzw. die psychophysiologische Persönlichkeit zurückgeführt. Eine in der persönlichen Entwicklung erworbene Stabilität vegetativer Reaktionsmuster und eine bestimmte angeborene somatische Verletzlichkeit wurden in Betracht gezogen. Da man nun bei Neugeborenen eine sehr unterschiedliche Magensaftsekretion findet, kann man auch davon ausgehen, dass ein Teil eine Prädisposition zur Ulcuskrankheit mitbringt. Das Entscheidende ist aber nun nicht der genetische Faktor, sondern dass er sich sofort auf die sozialen Beziehungen des Neugeborenen auswirkt. Vermehrte Magensekretion geht mit vermehrtem Nahrungsverlangen einher. Stets hungrige und unruhige Säuglinge laufen aber viel mehr als andere Gefahr frustriert zu werden. Enttäuschungen wie auch übermäßiges Verwöhnen können so sehr leicht zu einer oralen Charakterentwicklung führen, die wiederum dazu führt, dass diese Menschen oft in konflikthafte Situationen kommen, in denen sie von ihrer Umwelt in übertriebenem Maß Verwöhnung erwarten. Diese Haltung führt wiederum zu ständiger Magensaftüberproduktion, und somit schließt sich der Kreis.

Störungen, die einen solchen Zirkel aufweisen, werden als ,,somatopsychisch psycho-somatische Erkrankungen" bezeichnet und kennzeichnen Krankheiten, bei denen die prädisponierenden Faktoren von Geburt oder früher Kindheit an direkt oder indirekt an der Entwicklung des psychischen Apparates beteiligt sind.

Dieser Ansatz (systemtheoretisches Denken) beinhaltet, dass keine Ebene der körperlichen oder seelischen Organisation bedeutsamer ist als die andere. Eine Störung auf einer Organisationsebene kann alle anderen Ebenen beeinflussen. Dieses Konzept ist sicher das komplizierteste, entspricht aber am meisten der biopsychosozialen Wirklichkeit der PatientInnen und ergibt sich aus dem Aufeinandereinwirken und den Wechselbeziehungen biologischer, intrapsychischer, interpersoneller und soziokultureller Faktoren. Dadurch kann auch die Spaltung in hier psychisch bedingten körperlichen Krankheiten und dort rein organisch bedingen Krankheiten überwunden werden. ,,Organische, schwere lebensbedrohliche und chronische Krankheiten sowie körperliche Behinderungen und Verstümmelungen nach Operationen setzen immer psychische Prozesse in Gang, die ihrerseits wieder körperliche Auswirkungen haben" (Overbeck 1984, S. 104).

 

5. Schluss

Das Konzept der ,,biopsychosozialen Wirklichkeit" erscheint am geeignetsten, die Beschwerden der Menschen zu erklären, da es nicht entweder nur die organischen oder nur die psychischen Faktoren mit einbezieht, sondern den Menschen in seiner ganzen Wirklichkeit erfasst; mit körperlicher Disposition, psychischen Eigenheiten und sozialer Umwelt. Weniger umfassende Theorien sind jedoch oft zum einfacheren Verständnis und zur Erarbeitung des Wesentlichen nahe liegender und letztlich zusammen die Grundlage eines umfassenden Konzepts.

Wir möchten mit zwei Zitaten von H.E. Richter schließen:

,,In Modifikation der These von dem Übel nicht krank sein zu können, bevorzuge ich selbst die Aussage, das schlimmste sei der Verlust überhaupt leiden zu können. Aber gerade diese Leidfreiheit ist es, die von großen Gruppen erstrebt und regelrecht trainiert wird. Daher auch der im Test nachgewiesene Trend, sich immer wirksamer gegen bedrückende äußere und innere Wahrnehmungen abzuschirmen. Genährt wird diese Abwehr des Leidens durch abgründige Angst. Schwäche und Ohnmacht drohen als heillose Verlorenheit in einer Welt, in der nur zählt, wer Schritt halten und sich behaupten kann. Viel Unglück und Elend werden versteckt, um in der Konkurrenz fit, okay und jugendlich frisch zu erscheinen. Aber mit der Fähigkeit zu Leiden schrumpft auch die Kraft zum Mitleiden.

Mitleid wird durch die Angst blockiert, in einen verhassten Zustand heruntergezogen zu werden. Dies aber ist der Kernkonflikt einer Gesellschaft, die immer wieder beteuert, sich den Werten der Humanität verpflichtet zu fühlen. Solidarität mit Schwäche und Leid ist schwer zu üben, wenn das Rivalisieren um Macht zur maßgeblichen Triebkraft geworden ist. Aber es gibt keine überzeugende Ethik, so lautete die überzeugende Argumentation Schopenhauers, die nicht auf dem Mitleid als dem Ursprung aller Tugenden der Menschlichkeit fugt. Die allgemein menschliche Anlage des Mitleids ist das Urphänomen der Ethik schlechthin.

In einem System, wo man in Konkurrenz immer höher hinaus, ewig expandieren, ewig siegen will, werden Schwäche, dauerhafte Gebrechen und sozialer Misserfolg zu reinen Minusmerkmalen. Sie bedrohen die Grundhaltung einer Gesellschaft, die sich unerbittlich dagegen wehrt, Leiden als kreatürliche Notwendigkeit anzunehmen" (H.E. Richter, M. Wirsching 1991, S. 70 - 72).

 
Dipl.-Psych. Volker Drewes
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